BAN入会申込書
私は、プレジャーボート救助事業会員規程を承認の上、BANへ入会申込をします。
登録事項に変更が生じたときは速やかにBANに連絡します。
団体マリーナ・代理店様がご入力の場合（貴社名：
）
使用目的確認
※漁船登録・遊漁船登録及び営業目的の船はご入会できません。
申込艇は漁船登録・遊漁船登録はしておらず営業目的の船ではありません。
申込日
希望開始日
既にBAN会員登録済の船
無
有
→ 会員番号
会員の種類
A会員（5トン未満）
B会員（5トン～20トン未満）
G会員（20トン～40トン未満の小型船舶）
申込者
個人
法人
生年月日（西暦）
※法人の場合は代表者の生年月日
氏名（個人名・法人名）
氏名（フリガナ）
※法人申込の方は以下もご入力ください
法人代表者氏名
法人代表者氏名（フリガナ）
法人代表者役職
法人代表者役職（フリガナ）
連絡ご担当者
課
様
TEL：
自宅住所・法人所在地
郵便番号
都道府県
住所１
住所２
郵送物等送付先
送付先は上記の住所と同じです。
※送付先が住所と異なる際は下記へご入力ください。
郵便番号
都道府県
住所１
住所２
※個人申込の方は以下もご入力ください。
勤務先名称
郵便番号
都道府県
住所１
住所２
携帯電話（通信手段）
その他電話番号
FAX
メールアドレス
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